日本航空機駿河湾上空ニアミス事故

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日本航空機駿河湾上空ニアミス事故（にほんこうくうきするがわんじょうくうニアミスじこ）は、2001年1月31日に発生した日本航空機同士によるニアミス事故である。

事故の概要

2001年1月31日午後3時55分頃に静岡県焼津市沖の駿河湾上空37000フィートで、東京国際空港から那覇空港に向かっていた日本航空907便ボーイング747-400D（JA8904）と韓国の金海国際空港から新東京国際空港（当時、現・成田国際空港）に向かっていた日本航空958便DC-10-40（JA8546）の2機がニアミスを起こし、907便は衝突回避のため急降下した。この一連の急降下で両機とも死者は出なかったが、907便の乗員16名乗客411名のうち、シートベルトをしていなかったり通路を歩いていた乗員乗客のうち5名が重傷、37名が軽傷を負った（後の調査によって重軽傷者数は100名となった）。一方の958便の乗員13名乗客237名に負傷者は出なかった。907便は羽田空港へ午後4時44分に緊急着陸した。本事件を国土交通省は航空事故に指定した。

事故原因

2002年7月12日に公表された国土交通省航空・鉄道事故調査委員会の事故調査報告書によると、事故の引き金は東京航空交通管制部の訓練中の航空管制官の間違った指示のために一連のニアミスが発生したと認定された。

本来であれば、最初に上昇させなければならない907便に対して便名を取り違えて907便に降下を指示し、さらに監督していた管制官も誤りに気付かなかったため、958便と正対するようになった。そのうえ直後に907便のTCAS（空中衝突防止装置）は上昇の指示を出していたが、管制の指示は航空管制では「国土交通大臣の命令である」として絶対視されているものであり、機長はこれに従った。 当時、航空法関連規程ではTCAS作動時の管制指示逸脱が認められていたが、TCASと管制指示が相反した場合の優先順位について規定されていなかった[1]。また、JAL社内マニュアルでは、機長が危険と判断した場合を除いてTCASに従うこととされていた[1]。

そのうえ、東京航空交通管制部の管制官は、ニアミスの約50秒前にニアミスの警告システムが作動したため、958便を降下させて高度差をつけて回避しようとしたが、本来958便に出すべき降下の指示を誤って907便に出したため、907便は降下を開始した、結果的にこれは双方の機体が正面衝突する可能性のある危険な指示となった。正面衝突直前に907便と958便の双方に搭載されているTCASが作動し、958便はこの警報に従い降下を開始したが、907便のパイロットは管制の指示はニアミスを回避するためのものと信じたため、自機のTCASは「上昇」を指示していたにもかかわらず管制を信じて降下を続けた。 なお、このTCASの指示内容は地上にいる管制官には伝達されておらず、刑事裁判の全証人が管制官には予見不可能と証言している[2]。

衝突の間際になって担当管制官を指導していた別の管制官が事態の悪化に気付き、907便に上昇、958便に降下を指示しようとした。その際も管制官が907便を957便と言い間違えた。958便ではTCASの警報が「降下」からさらに急降下を要する「降下率増加」に変わり、指示通り降下率を増加させた。907便の機長は眼前の958便に衝突の危険を感じ、急降下を決断し、一方958便の機長も同様に衝突の危険を感じて降下を止め上昇に転じた。907便は958便の高度差20mから60mの（10mという証言もある）、まさに衝突寸前であったが急降下による回避に成功した。しかしながら一連の907便の急降下の過程で100名の負傷者を出していた。双方の旅客機に搭乗していた677名の生命が脅かされる極めて危険な状況であり、もし衝突していた場合は1977年のテネリフェ空港ジャンボ機衝突事故の犠牲者583人を超える最悪の航空事故となった可能性がある。

横田空域等により交錯した経路設定となっていることがニアミス事故の遠因となっている、という指摘がある[3]。

次のような複合的な要因が原因とされた[4]。

  • 航空管制官のミス（ヒューマンエラー）
    • 便名の取り違え
    • 相手機の失念とCNF（Conflict Alert、異常接近警報）作動の遅れによる緊急に回避指示を行なう必要が生じたこと
    • 事故とは無関係の別の機へ注意が向いていたこと
    • 直前に便名の類似した便との交信があったこと
    • 隣接セクターとの調整や訓練中の管制官への説明に忙殺されていたこと
  • 訓練監督管制官が適切な訓練指導を受けていなかったこと
  • 航空路レーダー情報処理システムの機能不足
  • 907便機長の判断ミス
    • TCASと逆操作を行う危険性の認識が不十分だったこと
  • TCASに関連する対応訓練が行なわれていなかったこと
  • 国の規程類の表現が十分でなかったこと
  • シートベルト着用状況が不適切であったこと

事故後の経過

事故後、運航規定の改訂を行い、TCASの作動状況が管制側のレーダースクリーンに表示できるシステムの開発と管制官の教育訓練の強化などが実施された。また管制官の指示とTCASの指示が矛盾した場合にはTCASに従うことが明文化された。

しかしこのニアミスから航空業界は適切な教訓を得たとはいえなかった。国土交通省は国際民間航空機関（ICAO）に、同様の事故を防止するために調査を求めたものの、ICAOの動きは鈍かった。ICAOが国土交通省の調査要請に応じたのは、1年半後ドイツ上空で同じようにTCASと管制の指示が矛盾した結果、貨物機と旅客機が衝突し両機の乗員乗客全員が死亡したユーバーリンゲン空中衝突事故が起こった後であった[5]。

2003年5月7日に国土交通省東京航空交通管制部の管制官2名と907便の機長を業務上過失傷害罪と航空危険行為等処罰法違反（過失犯）の容疑で東京地方検察庁に書類送検した。ただし907便機長は、航空管制に逆らうことは出来なかったとして、捜査当局が主張する刑事責任を否定した。そのため検察庁は過失は認定できないとして嫌疑不十分のため不起訴処分とした。

一方の航空管制官2名は2004年3月30日に被害届を出していた乗客57人に対する業務上過失傷害罪で在宅起訴された。ニアミスで航空管制官の刑事責任が問われたのは本事故が初めてのケース[6]であったが、1審の東京地方裁判所（安井久治裁判長）は無罪を宣告した。

2008年4月11日に東京高等裁判所は1審判決を破棄、航空管制官2名に禁固1年から禁固1年6ヶ月、執行猶予3年の有罪判決を言い渡した[7]。

2010年10月26日に最高裁は上告を退け、航空管制官2名に有罪判決が確定。これにより航空管制官2名は失職した。裁判官5名のうち櫻井龍子は、ただ一人、当時のシステムや管制官の知識ではTCASの指示内容を知り得ないこと、907便機長の判断が国や航空会社の情報提供不足が引き起こした誤った判断であるために降下指示とニアミスとの因果関係が認められないことなどを理由に管制官の過失責任を問うことはできない、システム全体の安全性の向上のためには刑事責任追及は妥当ではないとして反対意見を述べている[1]。

最高裁の判断について、国際航空管制官協会連盟（English版） (IFATCO) は「航空安全管理システムの前提であり、第37回ICAO議会にて日本が賛同した安全文化 (Justice Culture) の確立に反する。日本の航空の安全性に悪影響を及ぼす判決である。」として非難している[8]｡

脚注

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 最決平成22年10月26日 平成20(あ)920 業務上過失傷害被告事件 (Report). 裁判所.PDF 
  2. ↑ “日航907便最高裁決定にあたっての声明”(プレスリリース), 全運輸労働組合, (2010年10月29日)PDF 
  3. ↑ “横田空域の返還に向けて取り組んでいます”. 東京都の米軍基地対策. 東京都知事本局. 2012年10月24日閲覧。
  4. ↑ “航空事故調査報告書 日本航空株式会社所属JA8904”(プレスリリース), 航空・鉄道事故調査委員会, (2002年7月12日), p. 160PDF 
  5. ↑ “report outline”. ICAO. 2007年1月22日閲覧。
  6. ↑ 1960年に発生した全日空小牧空港衝突事故では、航空管制官が指示を間違って旅客機と自衛機を衝突させたとして裁判で有罪になっている
  7. ↑ [1][リンク切れ]
  8. ↑ “Japan – Supreme Court Appeal Verdict – 7th November 2010”(プレスリリース), IFATCO, (2010年11月4日)PDF 

関連項目

外部リンク

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